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醫療器械不良事件信息通報 警惕經外周插管中心靜脈導管在使用過程中斷裂、脫落滑入體內

西藏自治區藥品監督管理局: http://www.kaipulin.com/ 2021年03月15日 來源: 國家藥監局轉載 作者:

  經外周插管的中心靜脈導管(英文名稱Peripherally Inserted Central Catheter,簡稱PICC),主要由外周靜脈導管、穿刺針和導引套管組成,臨床主要用于支持性靜脈輸液治療及血液取樣。目前,PICC已廣泛應用于臨床,但PICC在臨床應用中也存在一定的風險。
  自2006年至2008年7月,國家藥品不良反應監測中心共收到18份可疑醫療器械不良事件報告,涉及17個病例。其中,不良事件表現為斷裂、脫落滑入體內共6例,占35.29%。典型病例如下:
  患者,男,64歲,輔助化療,于2007年7月30日置入PICC,平時十分注意PICC管的保養和護理, 8月22日上午護士輸液時發現PICC管脫落移位。經X光片證實,PICC管盤繞在患者右心室、右心房和肺動脈。8月22日下午在數字減影血管造影(Digital subtraction angiography,簡稱DSA)室行DSA引導下PICC管取出術取出。
  鑒于該產品長期留置體內,且使用范圍較廣,在使用過程中可引起較嚴重的不良事件,尤其是斷裂、脫落滑入體內。提醒醫護人員應根據患者的具體需求選擇適宜的PICC,且須由經過培訓的醫護人員嚴格按照產品說明書規范操作進行置入,同時,對受者進行相關的安全使用與維護教育,并加強置入后護理。其次,提醒留置PICC的患者加強自我保護意識,發現問題及時向醫護人員報告。此外,產品生產企業應主動開展上市后不良事件監測工作,收集可能與用械有關的不良事件,并按規定及時向省、自治區、直轄市藥品不良反應監測部門報告,并采取積極的改進措施,減少產品斷裂、脫落滑入體內的可能。

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